La transplantation de selles: une alternative au traitement des infections intestinales

Publié le : 03 décembre 202114 mins de lecture

La transplantation de microbiote fécal (TMF) consiste en l’introduction de selles d’un donneur sain dans le tube digestif d’un patient receveur ayant une flore intestinale altérée en vue de la rééquilibrer, selon la définition de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Elle connaît un véritable essor depuis quelques années et présente des perspectives thérapeutiques intéressantes. La TMF peut être utile lorsque les antibiotiques ne suffisent pas à combattre les infections intestinales. Lorsque nous parlons de transplantations, les plus courantes, nous viennent à l’esprit, comme les organes comme cœur, poumons, reins ou les tissus comme cornée et moelle osseuse. Si nous disons qu’il y a aussi une transplantation de microbiote fécale beaucoup de gens seront au moins surpris. Aussi étrange que cela puisse paraître, les bactéries présentes dans les selles peuvent être importantes dans le traitement des patients atteints de maladies du tractus intestinal. Plusieurs types de bactéries, à la fois bénéfiques et pathogènes, vivent naturellement dans nos intestins dès la première année de vie. Le problème survient lorsqu’un certain déséquilibre entraîne la reproduction de la bactérie Clostridium difficile, qui peut provoquer des infections et affecter le bon fonctionnement du tractus intestinal. Des facteurs tels que la surconsommation d’antibiotiques et la déficience du système immunitaire peuvent contribuer à ce trouble.

La colite récidivante à Clostridium difficile, seule indication validée

Jusque dans les années 1990, la colite à C.,difficile, était une infection assez rare qui ne présentait aucun danger sanitaire particulier : un traitement par antibiotiques suffisait à en venir à bout. Mais en 20 ans la fréquence de cette maladie a plus que doublé, tandis que l’efficacité de l’antibiothérapie a chuté, pour n’atteindre que 20 à 30 % de guérison 8,9. En cause : une forte hausse de la résistance du microbe. Il a fallu attendre le début des années 2000 et le séquençage du génome de C. difficile pour identifier une souche particulièrement virulente, résistante à ces substances et capable de produire plus de dix fois la quantité de toxines normalement sécrétée par ce microbe. Si elles ne sont pas traitées le plus rapidement possible, les toxines de Clostridium difficile peuvent provoquer une colite. Le patient présente généralement des symptômes tels que diarrhée, selles sanglantes et fièvre. Dans de rares cas, le microbe peut provoquer une infection de la paroi abdominale (péritonite), une septicémie et une perforation du côlon. Le risque d’effets plus graves est plus élevé chez les personnes immunodéficientes, les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques ou dégénératives qui peuvent influencer l’immunité ou modifier le processus de greffe intestinale. 

Pour contenir l’infection, la première tentative consiste généralement à utiliser des antibioses. Lorsqu’elles ne sont pas suffisantes, la transplantation de microbiote fécal peut être indiquée. Une solution de fèces données contenant des bactéries, des champignons, des archaeia, micro-organismes morphologiquement similaires aux bactéries et des virus qui coloniseront le transit du receveur est introduite dans le transit du patient. Un médecin gastro-entérologue et directeur d’une Fédération de gastro-entérologie explique que tous ces agents occuperont l’espace et se disputeront les nutriments, qui contrôleront en fin de compte la prolifération de Clostridium difficile. Après la transplantation, le microbiote de l’intestin se réorganise et la flore se rééquilibre. 

La première transplantation au Brésil a eu lieu fin 2014. Selon le Dr Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, membre du Comité scientifique de la Société brésilienne d’endoscopie digestive, ce nombre tend à augmenter chaque année, car de plus en plus d’études, sont menées sur le sujet. Le consensus européen sur la transplantation de microbiote indique que cette procédure est indiquée et prouvée pour les patients souffrant d’une infection récurrente par Clostridium difficile. Des études récentes ont montré les avantages de la transplantation chez les patients atteints de maladies inflammatoires intestinales et de syndrome métabolique, mais il faut davantage de preuves. Bien qu’il s’agisse d’une technique récente, la transplantation peut être effectuée par SUS ou par accord, mais il n’existe pas encore de liste de prix spécifique pour cette procédure. Le coût dépendra du laboratoire qui traite les selles, des frais médicaux et de l’hôpital.

Comment se fait la transplantation ?

L’ensemble du processus prend environ 15 à 30 minutes et nécessite quelques étapes préliminaires :

1. Vérification des selles données

Le donateur doit remplir certaines conditions préalables. Tout d’abord, il y a une enquête sur l’historique de sa maladie. Le donneur doit être exempt d’infections telles que le VIH, l’hépatite B et C (virale), ainsi que de maladies infectieuses telles que la malaria, la giardiase, entre autres. Il est également évalué si le donneur souffre de maladies gastro-intestinales, métaboliques et neurologiques et, enfin, s’il a fait usage d’antibiotiques, de probiotiques ou de chimiothérapie au cours des trois derniers mois.

2. Traitement des selles

Après avoir été approuvées, les selles du donneur sont recueillies à l’hôpital dans une bouteille propre, sans contact avec les toilettes, et traitées par un laboratoire qualifié. Environ 100 à 200 g de fèces sont utilisés pour la transplantation, qui sont mélangés à du sérum physiologique pour obtenir un total de 250 ml de solution. Celui-ci est ensuite filtré pour éliminer les grosses particules principalement les fibres alimentaires. Au Brésil, certains centres ont des banques de selles, mais la plupart du temps les dons sont faits en fonction de la demande.

3. Insertion des selles dans l’intestin du receveur

Avant la transplantation, le patient jeûne pendant six heures pour manger des aliments qui ne produisent pas d’excréments contenant des fibres et des protéines. Il reçoit une sédation veineuse pour rester inconscient pendant l’intervention. Le patient est lavé avec un laxatif. L’insertion de la solution avec le sérum peut se faire de deux manières : par la bouche (la plus moderne) ou par l’anus. Lorsqu’elle est réalisée par la bouche, elle introduit un dispositif d’endoscopie ou de coloscopie de l’enfant dans la cavité buccale du patient jusqu’au jéjunum, la partie supérieure de l’intestin grêle. L’autre voie est l’anus, à l’aide d’un appareil de coloscopie standard qui libère la solution dans le gros intestin.

Après la transplantation, les soins sont similaires à un examen endoscopique ou coloscopique. Le patient doit rester sous surveillance jusqu’à ce qu’il se remette de la sédation et qu’il soit libéré le jour même. Dans la période qui suit immédiatement, il n’est pas autorisé à effectuer des activités qui requièrent de l’attention, comme la conduite automobile, d’où la nécessité d’accompagner le patient.

Santé gastro-intestinale

En cas de diarrhée, il est important d’étudier la possibilité d’une infection par la bactérie Clostridium difficile. Un test de selles peut détecter la présence du micro-organisme et un test sanguin peut vérifier la présence de la toxine qui lui est associée. Ces deux tests sont importants pour orienter le traitement. Il est également important de subir un examen de coloscopie, qui permet une analyse de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum et une détection précoce du cancer du tube digestif et des signes d’un certain nombre de maladies. Il est recommandé aux hommes et aux femmes de passer cet examen dès l’âge de 50 ans. S’il y a des antécédents de cancer intestinal dans la famille, plus tôt, vers l’âge de 40 ans. Mais si vous êtes un parent au premier degré (par exemple, le père ou la mère) qui a eu une forme quelconque de cancer, le test doit être effectué dix ans avant la date à laquelle le cancer a été diagnostiqué chez ce parent. Les personnes qui souffrent de maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, colite ulcéreuse et autres) devraient se soumettre à l’examen plus fréquemment, selon l’avis médical.

La transplantation de microbiote fécal, un traitement miracle ?

En effet, l’emballement à l’égard de la transplantation de microbiote fécal (TMF) est bien réel et le freiner quelque peu semble nécessaire : certains patients ont des attentes déraisonnables par rapport à ce que la TMF peut leur apporter. Chaque semaine, des dizaines de courriers pour tout et n’importe quoi sont reçus par les spécialistes. Or, la TMF n’est pas un traitement magique. Pour le moment, elle n’est indiquée que dans une seule maladie : l’infection récidivante à C. difficile. Dans toutes les autres pathologies, il ne s’agit que d’une piste thérapeutique qui ne se substitue pas aux traitements actuels. D’ailleurs, l’avenir est probablement aux traitements combinés qui associent la greffe de selles (ou d’autres thérapies ciblant le microbiote) aux traitements plus classiques ciblant le système immunitaire notamment.

Pourquoi la colite à C. difficile répond-elle si bien à la transplantation fécale ?

Cette infection est quasi-exclusivement liée à une altération du microbiote intestinal. Dans les autres maladies, l’implication du microbiote, si elle est suspectée, n’est que l’un des facteurs en cause et son importance est probablement très variable d’une pathologie à l’autre. Prenons l’exemple de la rectocolite hémorragique, pour laquelle on dispose des données les plus solides : les essais cliniques montrent une rémission dans 20 à 30 % des cas à 8-12 semaines ; c’est bien, mais c’est très loin des résultats que l’on obtient en cas d’infection à C. difficile (près de 90 %), ce qui montre clairement que d’autres facteurs (immunitaires, génétiques…) sont impliqués.

Existe-t-il des freins au développement de la recherche clinique sur la TMF ?

La recherche et l’étude sur la TMF sont extrêmement jeunes, elles ont commencé, il y a moins de dix ans ; il faut donc prendre le temps nécessaire à son évaluation. En France, la manipulation des selles est soumise à d’importantes contraintes et la sélection des donneurs est rigoureusement encadrée. Résultat : les essais cliniques coûtent cher et requièrent une logistique complexe. En outre, les hôpitaux ne dédient pas systématiquement de budget à la TMF, ce qui rend la mobilisation des professionnels de santé variable selon les établissements et prive l’étude d’une structure de soins spécifique sur laquelle s’appuyer. Il est temps que les pouvoirs publics comprennent les enjeux et investissent pour donner les moyens aux hôpitaux de développer cette étude. À l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, on espère aboutir rapidement à une structuration de la TMF dans le soin.

Covid 19 et les maladies inflammatoires de l’intestin (MII)

À la lumière de l’épidémie de COVID-19, des recommandations basées sur ce que nous savons des MII et de la COVID-19 sont fournis. Selon le gastro-entérologue, le risque de complications à la pandémie n’est pas induit par la maladie en soi, qu’il s’agisse de Crohn ou de la RCH, mais plutôt par les traitements pris pour atténuer la maladie. Si vous prenez de la mésalazine et que votre maladie est stable et contrôlée, il n’y a priori pas de danger particulier de complications. Si vous êtes sous corticothérapie avec un dosage supérieur à 20 mg (Cortancyl, Solupred), sous immunosuppresseur (Imurel, Metoject) ou sous biothérapie (Remicade, Humira) alors, il existe un danger important de complications en cas d’infection à la pandémie puisque ces traitements affaiblissent vos défenses immunitaires. Vous êtes donc plus fragile face à une infection. Il est ainsi extrêmement important de respecter rigoureusement les gestes barrières ainsi que le confinement en cas de prise de traitements immunosuppresseurs.